व्यक्तिगत अर्हतायें / Personal Details

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*1. आवेदक का पहला नाम / Applicant's First Name:	2. अंतिम नाम / Last Name:	*3. आवेदक का पूरा नाम / Applicant's Full Name:
*4. जन्मतिथि / Date of Birth (DD-MM-YYYY):	*5. पिता का नाम / Father's Name:	*6. माता का नाम / Mother's Name:
*7. लिंग / Gender:	*8. मोबाइल नंबर/ Mobile Number:	*9. मोबाइल नंबर की पुष्टि करें / Confirm Mobile Number:
10. आधार नंबर / Aadhaar No.:	*11. ईमेल आईडी / E-Mail ID:	*12. ई-मेल आईडी की पुष्टि करें / Confirm E-Mail ID:
*13. राष्ट्रीयता / Nationality:

अन्य सूचना / Other Information

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*14. क्या आप उत्तर प्रदेश के मूल निवासी हैं? / Are you Domicile of UP?:
*14(A). क्या आप एससी/एसटी/ओबीसी/ईडब्ल्यूएस/डीएफएफ/ईएसएम श्रेणी के अंतर्गत आरक्षण और/या आयु में छूट का लाभ प्राप्त करना चाहते हैं? / Do you wish to claim reservation and / or age relaxation benefit under SC/ST/OBC/EWS/Dependent of freedom fighter/Ex-Servicemen category ?:
*14(B). मूल निवास प्रमाण पत्र निर्गत करने वाला उत्तर प्रदेश राज्य का प्राधिकारी / Domicile Certificate issuing UP state authority:	*14(C). मूल निवास प्रमाण पत्र निर्गत करने की तिथि (DD-MM-YYYY) / Date of issuing domicile certificate (DD-MM-YYYY):	*14(D). मूल निवास प्रमाण पत्र क्रम संख्या / Domicile certificate serial No.:
*14(E). गृह जनपद / Home district:
*14(A). अधिवास राज्य / Domicile State:
*15. श्रेणी / Category:
*15(A). श्रेणी प्रमाणपत्र निर्गत करने वाला उत्तर प्रदेश राज्य का प्राधिकारी / Category Certificate issuing UP state authority:	*15(B). श्रेणी प्रमाणपत्र निर्गत करने की तारीख (DD-MM-YYYY) / Date of issuing Category certificate (DD-MM-YYYY):	*15(C). श्रेणी प्रमाणपत्र क्रम संख्या / Category certificate serial No.:	15(D). श्रेणी आवेदन संख्या / Category Application number.:
*17. क्या आप उ0प्र0 राज्य सरकार के कर्मचारी हैं और आपके पास आवश्यक प्रमाणपत्र है? / Are you a UP Government employee and having required certificate?:
*17(A). प्रमाणपत्र जारी करने वाले अधिकारी का नाम / Certificate issuing authority:	*17(B). अनापत्ति प्रमाण पत्र निर्गत करने की तिथि/ विभागीय अनुमति प्राप्त करने की तिथि / Date of issuing of No Objection Certificate/Permission :
*16. क्या आप स्वतंत्रता सेनानी के आश्रित हैं? / Are you Dependent of freedom fighter?:
*16(A). स्वतंत्रता सेनानी आश्रित प्रमाणपत्र निर्गत करने वाला प्राधिकारी / Freedom fighter dependent certificate issuing authority:	*16(B). स्वतंत्रता सेनानी आश्रित प्रमाण पत्र निर्गत करने की तिथि (DD-MM-YYYY) / Date of issuing of freedom fighter dependent certificate (DD-MM-YYYY):	*16(C). स्वतंत्रता सेनानी आश्रित प्रमाणपत्र क्रम संख्या / Dependent of freedom fighter certificate serial No.:
*18. क्या आप भूत पूर्व सैनिक हैं? / Are you an Ex-Servicemen?:
*19(A). सशस्त्र सेना में भर्ती होने की तिथि / Date of Joining Armed Forces:	*19(B). डिस्चार्ज सर्टिफिकेट जारी करने वाला प्राधिकारी / Discharge Certificate issuing authority:	*19(C). प्रमाण पत्र के अनुसार डिस्चार्ज की तारीख / Date of Discharge as on certificate:

शैक्षणिक योग्यता / Educational Qualification

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*शैक्षणिक योग्यता / EDUCATIONAL QUALIFICATION:	*उपाधि का नाम / DEGREE NAME:	*बोर्ड/विश्वविद्यालय /संस्था का नाम / BOARD / UNIVERSITY / INSTITUTE NAME:	*उत्तीर्ण करने का महीना तथा वर्ष / MONTH & YEAR OF PASSING:	*परिणाम स्थिति / RESULT STATUS:	*अनुक्रमांक / ROLL NUMBER:	*प्रमाण पत्र / अंकपत्र क्रमांक / नामांकन संख्या / CERTIFICATE / MARKSHEET SERIAL NO / Enrollment No:
20. HIGH SCHOOL/10th/SSC
21. INTERMEDIATE/12th/ HSC
22. O LEVEL
23. DIPLOMA

अधिमानी योग्यताएँ / Preferential Qualifications

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*24. क्या आपने दो साल की न्यूनतम अवधि के लिए प्रादेशिक सेना में काम किया है? / HAVE YOU SERVED IN THE TERRITORIAL ARMY FOR A MINIMUM PERIOD OF TWO YEARS?:
*24(A). प्रमाण पत्र निर्गत करने वाला प्राधिकारी / CERTIFICATE ISSUING AUTHORITY:	*24(B). प्रमाण पत्र निर्गत करने की तिथि / DATE OF CERTIFICATE:	*24(C). प्रमाण पत्र संख्या /SERIAL NUMBER OF CERTIFICATE:
*25. क्या आपने राष्ट्रीय कैडेट कोर का 'बी' प्रमाण पत्र प्राप्त किया है / HAVE YOU OBTAINED 'B' CERTIFICATE OF NATIONAL CADET CORPS?:
*25(A). प्रमाण पत्र निर्गत करने वाला प्राधिकारी / CERTIFICATE ISSUING AUTHORITY:	*25(B). प्रमाण पत्र निर्गत करने की तिथि / DATE OF ISSUING CERTIFICATE:	*25(C). प्रमाण पत्र संख्या / SERIAL NUMBER OF CERTIFICATE:
*26. क्या आपने उ०प्र० सरकार अथवा केंद्र सरकार से मान्यता प्राप्त किसी संस्थान से कंप्यूटर हार्डवेयर और नेटवर्किंग का पाठक्रम सफलतापूर्वक उत्तीर्ण किया है.?/Have you successfully completed computer course on computer hardware and networking duly recognized by UP Govt. or Central Govt. ?:
*26(A). सर्टिफिकेट नंबर/Certificate Number:	*26(B). कंप्यूटर कोर्स नाम/Computer Course Name:	*26(C). प्रमाणपत्र जारी करने वाला संस्थान/संगठन/Certificate Issuing Institute/ Organisation :

पता / Address

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25. पत्राचार का पता / Correspondence address

Same as Correspondence Address 26. स्थायी पता / Permanent Address

घोषणा / Declaration

01. मै एतदद्वारा घोषणा करता/करती हूं कि मैंने परीक्षा हेतु निर्गत विस्तृत सूचना/ विज्ञप्ति जो कि वेबसाइट https://uppbpb.gov.in पर उपलब्ध है, में उल्लिखित सभी प्रावधानों को ध्यान से पढ़ लिया है तथा उन प्रावधानों का पालन करने का वचन देता/देती हूँ। / I HEREBY DECLARE THAT I HAVE READ ALL THE PROVISIONS IN THE DETAILED NOTICE/NOTIFICATION AVAILABLE ON WEBSITE https://uppbpb.gov.in OF THE EXAMINATION CAREFULLY AND HEREBY UNDERTAKE TO ABIDE BY THEM.

02. मैंने अधिसूचना का अध्ययन करके समझ लिया है और इस पद के लिए आवेदन करने के लिए स्वयं को योग्य पाया है । / I HAVE READ AND UNDERSTOOD THE NOTIFICATION AND FOUND MYSELF ELIGIBLE TO APPLY FOR THIS POST.

03. मैं घोषणा करता/करती हूं कि मैं राष्ट्रीयता, आयु सीमा, शैक्षिणक योग्यता इत्यादि की यथानिर्दिष्ट पात्रता की सभी शर्तो को पूर्ण करता/करती हूँ। / I DECLARE THAT I FULFILL ALL THE CONDITIONS OF ELIGIBILITY FOR NATIONALITY, AGE LIMIT, EDUCATIONAL QUALIFICATION ETC. AS SPECIFIED.

04. मैं घोषणा करता/ करती हूँ कि मैं अविवाहित/ विधवा/विधुर हूँ या मेरे पास केवल एक ही जीवनसाथी है और मैं यह भी घोषणा करता/करती हूँ कि मैंने उस महिला /पुरुष के साथ विवाह नहीं किया है जिसके पास पहले से ही जीवनसाथी है । / I DECLARE THAT I AM UNMARRIED / WIDOW / WIDOWER OR I HAVE ONLY ONE SPOUSE LIVING AND I ALSO DECLARE THAT I HAVE NOT MARRIED A WOMAN/MAN WHO ALREADY HAS A SPOUSE LIVING.

05. मैं घोषणा करता/करती हूं की मुझे विधि द्वारा स्थापित किसी भी न्यायालय के द्वारा कभी भी दोषी नही ठहराया गया है। / I DECLARE THAT I HAVE NEVER BEEN CONVICTED BY ANY COURT ESTABLISHED BY LAW.

06. मैं घोषणा करता/करती हूं कि मुझे सरकारी सेवा से कभी भी बर्खास्त या हटाया नही गया है, तथा न ही परिवीक्षा के दौरान मेरी सेवाओ को समाप्त किया गया है। /I DECLARE THAT I HAVE NEVER BEEN DISMISSED OR REMOVED FROM GOVERNMENT SERVICE, NOR HAVE MY SERVICES BEEN TERMINATED DURING PROBATION.

07. मैं घोषणा करता/करती हूँ कि इस आवदेन पत्र में की गई समस्त प्रविष्टिया /कथन / प्रस्तुत अभिलेख मेरे ज्ञान और विश्वास के अनुसार वास्तविक, पूर्ण और सही हैं, तथा मै निर्धारित नियम/अधिसूचना के अनुसार पात्रता के सभी मापदंडों को पूरा करता/ करती हूं। किसी भी सूचना के झूठा या गलत पाये जाने अथवा अपात्रता की स्थिति में, मेरे चयन से पूर्व या चयन के उपरांत कभी भी नियमो के अनुसार बोर्ड / नियुक्ति प्राधिकारी द्वारा मेरा अभ्‍यर्थन/ चयन निरस्‍त किया जा सकता है। यदि यह पता चलता है कि मैने किसी भी तथ्य के संबंध में बोर्ड या नियुक्ति प्राधिकारी को गुमराह किया है, तो इसके लिए मैं पूरी तरह से स्वयं जिम्मेदार होऊंगा / होउंगी, जिसमे अन्य दंडात्मक कायर्वाही के साथ विधिक कायर्वाही भी सम्मिलित होगी तथा उसके परिणाम स्वरूप सभी दंडो का भागीदार होऊंगा / होउंगी। / I DECLARE THAT ALL THE ENTRIES / STATEMENTS MADE AND ATTACHED DOCUMENTS IN THIS APPLICATION FORM ARE GENUINE, COMPLETE AND CORRECT TO THE BEST OF MY KNOWLEDGE AND BELIEF, AND I MEET ALL THE ELIGIBILITY CRITERIA AS PER THE PRESCRIBED RULES / NOTIFICATION. IN CASE OF ANY INFORMATION BEING FOUND TO BE FALSE OR INCORRECT OR FABRICATED, MY CANDIDATURE CAN BE CANCELLED AT ANY TIME BEFORE MY SELECTION OR EVEN AFTER SELECTION AS PER THE RULES. IF IT IS FOUND THAT I HAVE MISLED THE BOARD OR THE APPOINTING AUTHORITY ON ANY ISSUE, THEN I SHALL BE FULLY RESPONSIBLE FOR IT WHICH WILL INCLUDE LEGAL PROCEEDINGS ALONG WITH OTHER PUNITIVE PROCEEDINGS AND CONSEQUENTLY ALL THE PUNISHMENTS WHICH THE BOARD/ APPOINTING AUTHORITY DEEMS FIT.